Kondisi kamu sangat tidak nyaman. Letih, lesu, lemah, lunglai, demam, mual, dan lain sebagainya. Karena kamu punya asuransi kesehatan, kamu melenggang pergi ke Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan. Sesampainya disana, kamu murka karena klaim asuransi kesehatan ditolak oleh Rumah Sakit.
Panik?
Merasa ditipu oleh agen asuransi?
Kecewa karena sudah bayar mahal premi asuransi?
Tenang. Kita akan bedah alasan mengapa klaim asuransi ditolak berdasarkan fakta yang sering ditemukan oleh tim Asuransimurni.com di lapangan.
Klaim asuransi kesehatan ditolak. Apa saja yang perlu dicek?
Berikut beberapa hal yang perlu kita verifikasi sebelum marah-marah ke agen asuransi, admisi Rumah Sakit, hingga rekanan perusahaan asuransi, Diantaranya:
Apakah Polis asuransi kesehatan dalam keadaan aktif?
Polis asuransi memiliki 3 jenis status, diantaranya:
- Aktif (In Force)
- Inaktif (Lapsed)
1 hal krusial yang wajib dicek sebelum melakukan klaim adalah apakah polis asuransi kesehatan dalam keadaan aktif. Klaim asuransi sudah pasti akan ditolak bila polis asuransi kesehatan dalam keadaan Lapsed.
Apa saja yang membuat Polis Asuransi Lapsed?
Berikut beberapa alasan yang membuat Polis Asuransi lapsed:
- Menunggak pembayaran premi
- Kontrak asuransi telah selesai
- Tertanggung meninggal dunia
Berdasarkan 3 alasan diatas, yang paling berkontribusi terhadap inaktifnya polis asuransi ialah pembayaran premi yang tertunggak sehingga pastikan pembayaran premi asuransi selalu berhasil setiap jatuh tempo.
Apakah Polis asuransi kesehatan sedang dalam durasi masa tunggu?
Masa Tunggu merupakan durasi dimana polis asuransi kesehatan sedang dalam keadaan aktif, namun tidak bisa menerima klaim untuk sementara waktu karena satu dan lain hal. Masa tunggu asuransi terbagi kedalam beberapa kategori, diantaranya:
- Masa tunggu penyakit kritis
- Masa tunggu polis terbit
- Masa tunggu Pre Existing Conditions
Contohnya saja masa tunggu penyakit kritis memiliki durasi 12 bulan sejak Polis terbit sementara masa tunggu polis terbit biasanya memiliki durasi 30 hari sejak Polis terbit.
Beberapa asuransi kesehatan seperti Maestro Optima Care hanya memiliki 2 jenis masa tunggu, yakni:
- Masa tunggu Penyakit Kritis
- Masa Tunggu Pre Existing Conditions selama 3 tahun sejak Polis terbit
Dengan kata lain, Maestro Optima Care dapat langsung diklaim setelah Polis terbit.
Penanggung memiliki kuasa untnuk menolak klaim atas penyakit yang dikecualikan, diantaranya:
- Penyakit bawaan lahir
- Penyakit yang sudah ada sebelum polis asuransi kesehatan terbit
Jika kita mengajukan Klaim atas penyakit yang berasal dari 2 kategori diatas, maka sudah pasti klaim asuransi ditolak. Untuk menghindari hal ini pastikan kita telah memahami dan membaca isi Polis secara lengkap dan menyeluruh.
Tindakan medis yang dilakukan juga berpengaruh pada kelangsungan klaim asuransi yang diajukan. Pada asuransi kesehatan Maestro Optima Care misalnya, ia memiliki Daftar Prosedur atau tindakan yang sudah disetujui oleh Perusahaan Asuransi. Artinya tindakan tersebut bukanlah experimental dan sudah diakui sebagai tindakan / prosedur standar dalam dunia kedokteran.
Asuransi Kesehatan umumnya memiliki manfaat rawat jalan yang dapat diklaim bila Tertanggung mendapatkan perawat rawat jalan dengan kondisi sebagai berikut:
- Rawat Jalan sebelum rawat inap
- Rawat Jalan setelah rawat inap
- Rawat Jalan akibat kecelakaan
Nasabah Maestro Optima Care berhak mengajukan klaim rawat jalan atas tindakan rawat jalan yang dilakukan dalam kurun waktu 60 hari sebelum rawat inap atau 90 hari setelah rawat inap. Pada manfaat Rawat Jalan akibat kecelakaan, nasabah berhak mengajukan klaim dalam kurun waktu 2x 24 jam sejak Kecelakaan terjadi.
Klaim Rawat Jalan akan ditolak bila dilakukan diluar durasi dan ketentuan tersebut
Intinya tuh gini:
Selalu ada alasan yang menjadi dasar dan pertimbangan apakah klaim asuransi kesehatan ditolak atau disetujui. Harapannya adalah nasabah menjadi semakin aware terhadap hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan ketika mereka dipertanggungkan oleh asuransi kesehatan, sehingga urusan klaim asuransi kesehatan menjadi lebih sat-set di masa depan.