6 Alasan Mengapa Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak Perusahaan

6 Alasan Mengapa Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak Perusahaan

Saat memiliki asuransi, tentunya anda mempunyai hak dan kewajiban di dalamnya. Kewajiban anda sebagai pemilik asuransi adalah membayar Premi bulanan dan memberikan informasi sebenarnya. Sedangkan untuk hak adalah mendapatkan proteksi, sehingga ketika anda mengalami hal yang menyebabkan kerugian, maka anda berhak untuk mengajukan klaim. Seperti ketika anda memiliki asuransi kesehatan misalnya.

Tujuan asuransi kesehatan ini adalah untuk memproteksi kesehatan pemilik polis asuransi di masa yang akan datang, sehingga saat mengalami masalah kesehatan, maka perusahaan asuransi nantinya akan membayarkan biaya perawatan dan pengobatan.

Namun perlu anda ketahui, terdapat peraturan termasuk dalam asuransi kesehatan yang disepakati perusahaan dan pemilik asuransi. Dimana bisa saja pengajuan klaim asuransi kesehatan ditolak dengan alasan tertentu.

Jika anda tak ingin mengalami kejadian seperti ini, maka perhatikan alasan – alasan di bawah ini yang sering menyebabkan klaim asuransi kesehatan mengalami penolakan.

1. Polis Lapse Atau Tidak Aktif

Salah satu alasan utama mengapa klaim asuransi kesehatan ditolak oleh perusahaan asuransi (Penanggung) adalah saat polis lapse atau polis asuransi tidak aktif. Perusahaan hanya akan menerima persetujuan klaim saat polis asuransi dalam keadaan aktif. Oleh karena itu pastikan jika polis asuransi anda memang aktif.

Biasanya polis asuransi yang kondisinya tidak aktif dikarenakan pemilik polis asuransi lupa membayar Premi bulanan. Memang terdapat masa tenggang yang diberikan perusahaan mengenai keterlambatan pembayaran. Jangka waktu dari masa tenggang sekitar 45 hari setelah tanggal jatuh tempo. Setelah melewati masa tenggang tersebut, maka asuransi kesehatan anda dinyatakan tidak aktif.

Untuk asuransi unit link, kondisi tidak aktif ini dapat terjadi saat nilai tunai asuransi tak dapat menutupi biaya asuransi. Karena itulah selalu periksa nilai tunai asuransi untuk memastikan jika masih mencukup untuk menutup biaya asuransi.

2. Klaim Tak Termasuk Ketentuan Polis Asuransi

Saat mendaftarkan polis asuransi, tentunya anda dan perusahaan asuransi saling menandatangani kesepakatan mengenai kepemilikan asuransi tersebut, dan di dalam kesepakatan tersebut berisikan mengenai ketentuan. Inilah yang sering tidak dipahami bagi calon pemilik asuransi.

Banyak nasabah yang tidak memahami manfaat asuransi yang dibeli. Akibatnya Pemegang Polis menganggap jika proteksi asuransi yang dimiliki bisa mencakup segala kondisi, padahal ada beberapa kondisi dan ketentuan mengenai proteksi yang ditawarkan.

Misalnya saja anda menganggap jika asuransi kesehatan anda memproteksi semua stadium kanker. Padahal asuransi kesehatan tersebut hanya menganggung saat kanker sampai stadium 3. Jika anda terkena kanker stadium 1, maka asuransi kesehatan yang anda miliki tidak akan menanggung.

Maka dari itu sebelum pengajuan klaim asuransi kesehatan, maka pastikan jika anda mengetahui kondisi kesehatan yang ingin diklaim tertulis dalam polis asuransi kesehatan tersebut.

Jangan malas membaca ya.

3. Melewati Batas Waktu

Saat anda mengajukan klaim asuransi melewati batas waktu yang ditentukan, maka ini menjadi alasan mengapa klaim asuransi kesehatan ditolak perusahaan asuransi. Biasanya ada batas waktu yang sudah tertulis dalam ketentuan Polis asuransi, dimana jika pemilik asuransi mengajukan klaim yang lewat dari batas waktu yang sudah ditentukan maka pengajuan klaim akan ditolak.


Sorry iklan bentar ya guys, demi kelangsungan hidup website sayah ūüôĀ


Biasanya batas waktu ini antara 30-60 hari setelah perawatan usai dan Tertanggung diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, terhitung dari tanggal awal kesepakatan pemilik dan perusahaan asuransi.

4. Informasi Riwayat Penyakit Tidak Valid

Alasan lainnya yang bisa menyebabkan klaim asuransi kesehatan ditolak adalah ketika pemilik asuransi memberikan informasi mengenai riwayat penyakit yang tidak valid. Biasanya saat mendaftarkan asuransi, calon nasabah harus mengisi formulir keanggotaan awal. Dalam formulir tersebut terdapat bagian dimana calon nasabah wajib memberitahukan informasi tentang riwayat penyakit yang pernah diderita.

Ketidakjujuran pada informasi awal ini akan menjadi kesalahan yang fatal jika anda melakukannya. Jika sampai perusahaan asuransi menemukan informasi yang kurang valid, maka sudah pasti jika klaim asuransi anda ditolak. Biasanya informasi awal yang akan ditanyakan antara lain adalah:

  • Informasi penyakit keturunan
  • Informasi apakah merokok atau tidak?
  • Apakah memiliki Pre Existing Condition (Penyakit yang sudah ada sebelum membeli asuransi

Sebagai nasabah awam, sangat mungkin mereka merasa sehat walafiat meski dalam tubuh mereka telah mengidap penyakit yang belum terdeteksi atau dirasakan gejalanya. Untuk itu sangat disarankan untuk melampirkan medical checkup (bila ada) saat hendak mengisi formulir keanggotaan.

5. Dokumen Pendukung Tidak Lengkap

Pada saat mengajukan klaim asuransi kesehatan, maka pemilik asuransi diharuskan untuk melengkapi dokumen-dokumen yang dibutuhkan. Pastikan anda melengkapi semua persyaratan dokumen jika tidak menginginkan klaim asuransi kesehatan ditolak.

Dokumen pendukung yang dibutuhkan biasanya kwitasi pembayaran pengobatan, surat keterangan dokter, nama pasien, jenis penyakit, tanggal perawatan, jenis obat, surat pengantar jika dirujuk ke dokter spesialis, teknik pengobatan, dan lainnya yang termasuk ke dalam ketentuan polis asuransi.

6. Asuransi Sedang Dalam Fase Masa Tunggu

Masa tunggu merupakan waktu yang dibutuhkan antara waktu pembelian dan pengajuan klaim, Sehingga proteksi anda baru dapat digunakan dan klaim akan disetujui setelah melewati masa tunggu.

Anda tidak bisa mengajukan klaim ketika sedang berada dalam waktu tunggu Masing – masing produk asuransi mempunyai durasi masa tunggu yang berbeda, mulai dari 1 bulan bahkan ada yang hingga 1 tahun.

Nah itu tadi beberapa alasan mengapa klaim asuransi kesehatan ditolak oleh perusahaan asuransi. Pelajari kesalahan – kesalahan diatas agar jangan sampai klaim asuransi anda ditolak oleh Penanggung di masa mendatang.

Penyebab klaim asuransi ditolak yang seringkali terlupakan oleh Pemegang Polis

Penyebab klaim asuransi ditolak yang seringkali terlupakan oleh Pemegang Polis

Bayangkan bila anda telah membayar Premi asuransi yang tinggi, namun anda mendapat notifikasi bahwa klaim asuransi ditolak oleh Penanggung. Bagaimana perasaan anda?

Sebelum anda melakukan klaim, pastikan anda telah memperhatikan beberapa hal yang menyebabkan klaim asuransi ditolak oleh Penanggung di bawah ini:

 

Adanya Pre Existing Condition

Tiap Perusahaan Asuransi memiliki kebijakannya masing Рmasing dalam memperlakukan Pre Existing Condition. Sebelum anda melakukan Klaim, ada baiknya anda mempelajari terkait Pre Existing Condition dan bagaimana perlakukan Penanggung atau perusahaan asuransi terkait Pre Existing Condition.

Di kebanyakan kasus, Perusahaan Asuransi akan mengabaikan atau mengecualikan seluruh Pre Existing Condition. Namun beberapa produk asuransi kesehatan seperti Maestro Optima Care menerima dan menjamin Pre Existing Condition dengan syarat berhasil melalui masa tunggu selama 3 tahun tanpa menjalani medikasi, pengobatan, suntikan, konsumsi obat Рobatan, nasihat medis terkait Pre Existing Condition.

 

Asuransi yang dibeli berbeda dengan asuransi yang dibutuhkan

Salah satu pertimbangan mengapa Pemegang Polis wajib memahami dan mengerti isi Polis secara utuh dan rinci ialah untuk memastikan asuransi yang dibeli telah sesuai dengan asuransi yang dibutuhkan.

Sebagai contoh, pekerjaan anda tergolong ke dalam pekerjaan yang beresiko dan anda membutuhkan perlindungan penyakit kritis. Anda pun membeli penyakit kritis tanpa memahami isi dan ketentuan dalam Polis atas asuransi yang anda beli. Kemudian anda terdiagnosis penyakit kritis stadium awal dan klaim asuransi anda ditolak. Kemudian anda menjadi emosional dan marah – marah di media sosial.

Setelah dilihat, ternyata Polis anda hanya akan memberi santunan penyakit kritis bila penyakit kritis telah menginjak stadium akhir. Malu deeh ~ 

Untuk menghindari kasus diatas, anda wajib menanyakan syarat dan ketentuan terhadap produk yang akan anda beli secara lengkap dan jelas. Informasi ini bisa anda peroleh dari agen atau tenaga pemasar maupun Penanggung atau perusahaan asuransi yang menjual produk tersebut.

 

Polis anda sedang dalam Masa Tunggu

Ada pun hal lain yang menjadi penyebab klaim asuransi ditolak ialah Polis sedang berada dalam Masa Tunggu.

Lamanya Masa Tunggu bergantung pada Penanggung atau perusahaan asuransi yang anda pilih. Pastikan anda tidak sedang berada dalam Masa Tunggu sebelum melakukan klaim asuransi.

 

Polis dalam keadaan Lapse (tidak aktif)

Salah satu penyebab Polis menjadi Lapse atau tidak aktif ialah keterlambatan dalam membayar Premi dan seringkali terjadi pada Polis asuransi unit link.

Asuransi unit link memiliki layanan Cuti Premi, artinya Pemegang Polis dapat menghentikan pembayaran Premi yang dilakukan secara rutin. Namun tidak banyak orang tahu bahwa Nilai Tunai dalam asuransi unit link akan dikurangi sesuai Cost of Insurance dan Cost of Rider yang berlaku pada saat itu seperti yang saya tulis pada artikel berikut ini, sehingga Nilai Tunai akan semakin menyusut.

Bila Nilai Tunai habis sementara pembayaran premi tak kunjung dilakukan, maka status Polis asuransi menjadi Lapse. Ketika Polis dalam keadaan Lapse, maka bisa dipastikan klaim asuransi ditolak oleh Penanggung.

 

Adanya Inner Limit (batasan) dalam Polis Asuransi yang tidak anda pahami.

Penyebab lain yang mungkin terjadi ketika klaim asuransi ditolak oleh Penangggung ialah adanya Inner Limit atau batasan dalam produk asuransi yang anda beli. Contoh kasusnya seperti di bawah ini:

Anda mengalami penyumbatan pada jantung. Kemudian anda melakukan operasi pasang ring pada bagian jantung. Setahu anda tindakan medis ini akan dijamin oleh Penanggung.

Usut punya usut, ternyata Penanggung memiliki Inner Limit untuk penyakit ini yang tertera dalam Polis. Penanggung akan menjamin tindakan medis apabila penyumbatan pada jantung terjadi minimal 60% sementara penyumbatan yang anda derita hanya 40%. Dengan demikian,

Mungkin masih banyak lagi orang di luar sana yang memutuskan untuk tidak membeli dikarenakan beberapa faktor seperti memiliki pengalaman buruk, hingga prosedur dan tata cara klaim yang terkesan sulit dan berbelit – belit.

Padahal dengan memiliki asuransi, anda telah meminimalisir resiko yang mungkin terjadi atas anda dan keuangan anda tetap terjaga ketika anda tertimpa resiko. Pastikan anda telah memiliki agen asuransi yang tepat dan membeli produk yang tepat sesuai kebutuhan anda.

Pin It on Pinterest